Ramón Carrillo: Política sanitaria argentina

ramon carrillo
23 diciembre, 2016

Reproducimos a continuación el célebre capítulo Política sanitaria argentina del Dr. Ramón Carrillo, un texto bisagra para la historia del sanitarismo en Argentina. 

Política sanitaria argentina

Disertación realizada en la Liga por los Derechos del Trabajador el 29 de julio de 1948, correspondiente al ciclo de conferencias magistrales organizado con la participación de diversas personalidades del país. Versión taquigráfica del periódico “Octubre». Reproducido en los Archivos de la Secretaría de Salud Pública.

Las palabras que acaba de pronunciar el Señor Presidente de la Liga por los Derechos del Trabajador las considero dictadas, en lo que se refiere a mi persona, por generosa condescendencia, por amistad acendrada en comunes entusiasmos y anhelos que se concretan en esta entidad, la Liga por los Derechos del Trabajador, surgida como una consecuencia de las grandes concepciones políticas, económicas y sociales del general Perón.
Voy a ocuparme en esta ocasión de la política sanitaria argentina, pero antes de entrar en materia quiero pedirles disculpas por no haber traído escrita mi conferencia. He preferido dejar librada a la espontánea creación del momento, la expresión de ideas que me han llevado muchas horas de reflexión, con la esperanza de que lo que pierda en precisión lo ganaré en sinceridad.

Ramón Carrillo: “Hacia una mayor precisión en los fines del hospital y de la asistencia médica”

¿Existe una política sanitaria argentina?

El primer planteo es el de saber si existe una política sanitaria argentina. Podemos contestar afirmativamente; pero es indudable que ella no existió hasta que nuestro país no tuvo una política social y económica, y si actualmente la sanidad tiene personería oficial y hay una política argentina de salud pública, es gracias a que previamente se ha estructurado una doctrina política y económica nacional, que nació y sigue desarrollándose merced a nuestro Presidente y líder, porque de él emanan, en efecto, las ideas directivas y es él el inspirador de nuestra doctrina médico- social. Nosotros, lo que hemos hecho, ha sido desarrollar sus ideas generales en nuestro ámbito profesional, tecnificarlas y aplicarlas a la solución de los problemas sanitarios del país.
Veamos qué ocurría hasta 1946. Nuestra sanidad era una cosa pasiva. Esperaba que las enfermedades se produjeran, que las epidemias aparecieran determinando alguna catástrofe, para que recién el pequeño y modesto organismo nacional fuera a salvar los escombros con escasos recursos y pobrísima inspiración.
Han pasado solamente dos años y ya contamos con una organización que no está esperando que aparezcan las enfermedades ni los enfermos, sino que actúa activa y orgánicamente en todo el país, atacando las enfermedades allí donde se presenten, casi siempre antes que se presenten, y resolviendo los problemas en cualquier lugar de nuestro territorio, desde Tierra del Fuego hasta La Quiaca.
¿Qué es política? Según la definición clásica, es el arte o la ciencia de gobernar. Dicho arte o ciencia, para que exista como tal, requiere previamente una organización de ideas y de principios que pueden constituir o no un sistema, pero que tienen un fin práctico inmediato: el manejo racional de la cosa pública en servicio del bienestar general -del bien común- de los habitantes de determinado país, pueblo o nación.
Entendida así la política, existe pues -podemos asegurarlo- una política argentina en materia de sanidad, porque ya contamos con una doctrina que ha tomado cuerpo y que constituye, en cierta manera, una novedad para nuestro país. Desde que el general Perón afirmó que su programa consistía en asegurar un mínimo de bienestar a los argentinos, y en evitar que en nuestra patria existiesen demasiados ricos y demasiados pobres, desde ese momento se puede decir que quedó colocada la piedra angular de una política médico-social argentina, la que es consecuencia lógica y natural de esos enunciados peronistas.

Las primeras ideas sobre salud pública

A través de la historia se verifica que los hombres primitivos atribuían la enfermedad a un sortilegio o a la magia; los hebreos
la imputaban al enojo de Jehová; los griegos y todos los paganos conceptuaron después a la enfermedad como un peligro público, y de allí nacieron las primeras soluciones sobre higiene pública. En el Medioevo, la iglesia creó los hospitales de la caridad cristiana, no obstante lo cual se interpretaba la enfermedad como la posesión del hombre por el demonio. En los viejos sistemas absolutistas y en los modernos totalitarismos, la sanidad tenía o tuvo las características de una verdadera policía sanitaria. En épocas posteriores al Renacimiento, la enfermedad es considerada dentro de las teorías democráticas, como un mal o una carga que debe afrontar la colectividad, un mal que debe ser enjugado a fin de mantener la eficiencia de esa colectividad, sin olvidar por eso, en ningún momento, el hondo sentido cristiano de la obra en favor de los enfermos. Lo que ha pasado en las democracias es que no se llegó rápidamente a una sistematización, a una doctrina estatal sobre la salud, porque realmente la salud, como materia de Estado, comienza recién a estructurarse en 1853, con las primeras conferencias internacionales. Por eso, nuestra Constitución no habla ni una palabra sobre salud pública; a lo sumo menciona el concepto de bienestar general, pero no adquiere dicho concepto las precisiones que tiene el texto en materia de educación, de aduanas o de defensa militar nacional. Las constituciones más modernas de otros países han incorporado ya la materia de salud pública a los dictados básicos de su organización nacional.

El problema de la salud es materia de Estado

Esta transformación de conceptos nos lleva paulatinamente y en forma inevitable a aceptar que el problema de la enfermedad, mejor dicho, el de la salud, es una materia de Estado, siempre que se conciba al Estado como organización política de la sociedad para el bien común. Es evidente que actualmente no puede haber medicina sin medicina social y no puede haber medicina social sin una política social del Estado. ¿De qué le sirve a la medicina resolver científicamente los problemas de un individuo enfermo, si simultáneamente se producen centenares de casos similares de enfermos por falta de alimentos, por viviendas antihigiénicas -que a veces son cuevas- o porque ganan salarios insuficientes que no les permiten subvenir debidamente a sus necesidades? ¿De qué nos sirve que se acumulen riquezas en los Bancos, en pocas manos, si los niños de los pueblos del interior del país andan desnudos por insuficiencia adquisitiva de los padres y tienen así que soportar índices enormes de mortalidad infantil, del 300 por mil, como ocurre en algunas mal llamadas provincias pobres, que yo llamaría más bien provincias olvidadas?
¿Cómo puede enorgullecerse la medicina de aplicar sus técnicas cada vez más perfectas para resolver situaciones individuales, si por cada caso que resuelve tiene infinidad de problemas colectivos de salud que nunca podrán ser resueltos por iniciativa personal del médico?
Los problemas de la medicina, como rama del Estado, no podrán ser resueltos, si la política sanitaria no está respaldada por una política social. Del mismo modo que no puede existir una política social sin una economía organizada en beneficio de la mayoría, tampoco puede existir una medicina destinada ¿La protección de la colectividad sin una política social bien sistematizada para evitar el hambre, el pauperismo y la desocupación.

Los objetivos de la ciencia médica

Para comprender bien nuestros objetivos de gobierno en materia sanitaria es previo fijar con claridad los fines de la ciencia médica organizada y dirigida por el Estado en beneficio de la mayoría, es decir, de los no pudientes.
¿Cuáles son, pues, los fines de la medicina? Ante todo, prolongar la vida. Sabemos que la vida, por obra de la medicina, ha aumentado de duración, en los últimos cincuenta años, un promedio de 20 a 25 años. Prácticamente vivimos una generación más que antes. Pero, para afirmar esa conquista, esa prórroga, hasta ahora no se ha inventado nada mejor para cuidar al sano o al enfermo curado que mejorar las condiciones de su existencia y de trabajo, a fin de que el rendimiento de ese hombre y de la colectividad aumenten en propio beneficio y en beneficio de toda la Nación.
Si se estudian sectores sociales diversos, se comprueba que entre los más pobres y dentro de una misma ciudad, allí donde hay subalimentación, mala vivienda y escasos salarios, la longevidad es menor, la talla y el peso más bajos y el coeficiente de inteligencia también más bajo. La condición social, constituida por el régimen de trabajo y las formas diversas de existencia, determinan índices de morbilidad y de mortalidad también diversos. En los estratos sociales populares hay más enfermos y más fallecimientos. Las diferencias hacia abajo de orden económico- social son, pues, causas de esos índices de morbimortalidad más elevados. Este es un hecho que nadie discute aquí ni en ninguna parte. Se comprende, entonces, cuánto sentido encierra la frase del general Perón, pronunciada recientemente al inaugurar la Exposición de Salud Pública, cuando dijo, más o menos:
Proclamo igual derecho para todos los argentinos frente a la enfermedad y frente a la vida”. “Todos los argentinos deben tener el mismo derecho a vivir sanos, a ser bien atendidos en caso de enfermedad y a las mismas posibilidades para prolongar su existencia en forma de ser felices y útiles a los suyos y a la sociedad”.
Al expresarse así, el general Perón no hizo sino glosar su principio, enunciado en los “Derechos del Trabajador”, referente al derecho a la salud, que es concurrente con el de la seguridad social y el del bienestar, como hemos sostenido nosotros en nuestro artículo sobre la “Doctrina Peronista del Bienestar Social”.

Argentina cuenta con un Programa Nacional de Telesalud Pediátrica

El “Derecho a la preservación de la salud”

La frase del otro día del Presidente es muy sintética, pero muy precisa: resume el fondo de lo que él ha enunciado con el nombre de “Derecho a la preservación de la salud”, que es sinónimo del * derecho a la vida y al bienestar.
Pero el derecho a la salud comporta, como todo derecho, un deber social: el deber de cada individuo de cuidar su propia salud en el estado de salud, superando su instinto de conservación, que no acusa reacciones más que en la enfermedad. El Estado debe cuidarlo, pero el individuo está también obligado a cuidarse, pues para llegar a ser adulto, a ser hombre capaz de producir y rendir, ha costado mucho a su familia y al Estado, el cual, si sufre algún accidente o se enferma, trata de recuperarlo para la sociedad.
Es necesario hacer comprender al pueblo que todos tenemos obligación de cuidar nuestra salud, que no es totalmente nuestra, sino que pertenece a la familia que formamos y al Estado, que nos cuidan hasta que llegamos a ser una unidad productiva. Si pudiera calcularse en cifras lo que cuesta llevar a un niño hasta los 18 años, resultarían cantidades fantásticas, ilustrativas sobre el esfuerzo que hace la colectividad en bien de cada uno de nosotros y que, por lo mismo, de hecho nos impone un deber: el deber de solidaridad social de no violar los principios sanitarios por ignorancia, descuido o despreocupación.
Hasta sería aceptable la sanción de un Estatuto de la Salud, que todos los ciudadanos contraeríamos el compromiso moral de respetar.

Historia social del hombre enfermo

Desgraciadamente, todavía nuestros médicos están encastilladlos en la idea de la medicina del individuo, aun cuando algunos han percibido ya la necesidad de que junto con la historia clínica del “enfermo”, se levante la historia social del hombre. A la par de los factores propios de la biología perturbada, se acumulan una serie de factores indirectos que concurren a determinar una enfermedad. Por eso, debemos concebir un sistema que permita levantar la historia clínica de cada caso concreto que abordemos en un hospital, y al lado de ella, la historia social de ese hombre enfermo. Esa historia social debe contener otros elementos de juicio: profesión, psicología, sistema de trabajo, alimentación, organización familiar, etc. En ese sentido recordamos los numerosos e importantes trabajos conceptuales del Doctor Mariano J. Barilari, con el propósito de sistematizar y esquematizar la anamnesis con fines psicomáticos. Hace 18 años el autor publicó con el doctor Barilari el primer trabajo sobre “Esquema de la historia clínica”, de acuerdo a principios que hoy reiteramos y aplicamos.
He dicho que existe una doctrina sanitaria, que deriva de la doctrina del general Perón, reiteradamente enunciada en sus discursos, y he repetido que estas ideas no aparecen sólo en estos últimos dos años, sino que ya las encontramos germinando en la época de la actuación del general Perón en la Secretaría de Trabajo y Previsión.
Últimamente hemos tenido una comprobación muy curiosa que ratifica en gran parte lo que hemos dicho en varias oportunidades: que la política de salarios y de vivienda, que desarrolló el general Perón desde la Secretaría de Trabajo y Previsión, ha hecho más por la salud de la población necesitada que todo lo que pudimos haber hecho los médicos en muchos años. Por ejemplo: observarnos una caída de la mortalidad infantil en el norte, que no sabíamos a qué atribuir. Como esta caída coincidió con la “desertización” de la zona, pensamos que habría sido consecuencia de la desaparición de las moscas, consecuencia indirecta de la “desertización”; sabemos que las moscas son transmisoras de enfermedades de los niños.
Pero un análisis más detenido nos convenció de que se debía primordialmente a que el obrero rural gana más, y a que los niños andan más abrigados y limpios, se alimentan mejor y viven en mejores condiciones de higiene.
Con buenos jornales en el norte, desaparecerán poco a poco los niños flacos, desnutridos y fisiológicamente miserables. La salud pública debe completar esa obra natural de la política social.
El aspecto actual de los niños del norte no es ni sombra de las sombras que fueron hasta hace tres años aproximadamente, pero nadie discute que falta mucho por hacer y que estamos recién, al comienzo de una obra efectiva, concreta y orgánica.

Características de la política sanitaria argentina

He hablado de política “sanitaria”, pero en realidad la palabra sanitaria está mal empleada, a menos que se la tome como sinónimo de salud pública. Deberíamos decir “política médico- social” o “política argentina de salud pública”, términos que serían mucho más precisos. Pero empleamos la palabra “sanitaria” un poco por hábito y otro poco por extensión. Más adelante precisaremos el sentido restringido de lo que entendemos -en nuestra organización- por sanidad.
¿Por qué decimos “argentina”? Porque toda política sanitaria o de salud pública tiene que ser nacional por muchos motivos. Las condiciones geográficas, las condiciones de vida, las costumbres, los factores epidemiológicos y sociales y una serie de circunstancias son específicas de cada país, por lo cual su política sanitaria debe ser distinta. No obstante ser nacional, la política sanitaria no puede dejar de ser universal en cuanto a las ideas y principios en que se inspira, e internacional en cuanto a los problemas comunes a todos los países, especialmente entre los vecinos con problemas lógicamente similares. Esto tiene la ventaja de que nutriéndose la acción en principios universales se evitan los sectarismos, la lucha de escuelas y las orientaciones unilaterales, sin dejar por eso de acentuar lo nacional, autóctono o vernáculo. El concepto de nacional -en sentido menos lato- podría ser sustituido por regional o zonal.
Ha sido necesario que la política sanitaria argentina a que me vengo refiriendo se afianzara sobre bases jurídicas nuevas y actuales.

Las leyes números 13.012 y 13.019

El Congreso Nacional sancionó el año pasado las leyes N° 13.012 y 13.019, que respaldan toda la estructura de esta política sanitaria argentina.
La Ley N° 13.012 es la base del Código Sanitario Nacional. Consta de seis artículos, de los cuales el tercero tiene 59 incisos.
El artículo segundo trata de las jurisdicciones nacional y provincial, es decir, lo que compete a las provincias y a la Nación. En él se respeta el criterio federal de nuestra Constitución por analogía, ya que el problema de salud pública no se contempla explícitamente en nuestra Carta Magna. En el artículo tercero se enumeran todas aquellas facultades del organismo nacional de salud pública y las asienta como principios básicos para el desarrollo ulterior de la codificación. Es una ley de bases y al mismo tiempo de facultades del organismo nacional. En los restantes artículos -4, 5 y 6- establece como principio la necesidad de la creación de un fondo de salud pública, y se sugiere el seguro de enfermedad o de salud.
La Ley N° 13.019 es la ley sintética que regula el plan actual-mente en vigencia. En el artículo primero se establece el número de camas a construir y a distribuir en todo el país y se enumeran los institutos de investigación, que son 26. Estos institutos están destinados a comandar toda la organización sanitaria y médico-social. En estos momentos el país ha incrementado su dotación en 10.000 camas y con respecto a los institutos de Salud Pública previstos en la ley N 13.019, se han instalado todos en un solo año. Era necesario comenzar por ahí, porque esos institutos están destinados a formar los técnicos, los hombres que harán los planes de detalle para la ejecución de cada uno de los trabajos. Es claro que no tienen todavía estos institutos su amplio desarrollo; pero ya está el núcleo central; los desarrollos posteriores vendrán en los próximos cuatro años. Por ahora, de algunos institutos sólo tenemos las plantas pilotos.
¿Cómo se han aplicado o se están aplicando estas dos leyes básicas, la Ley N° 13.012 y la Ley N° 13.019? Estas dos leyes han sido estudiadas en nuestro plan analítico, que consta de cuatro tomos y de más de cuatro mil páginas. El plan sintético implícito en una ley tiene que ser materia de un análisis detallado antes de entrar en ejecución. Ese es el motivo de nuestro plan analítico, conocido por todos los interesados en los problemas argentinos de salud pública. Ambas leyes son tan elásticas que permiten que se haga no un plan analítico sino diez planes analíticos. La ley permite esas posibilidades al organismo de ejecución, que en este caso es la Secretaría de Salud Pública de la Nación.
La Ley N° 13.019 crea, además, un organismo central colegiado encargado de las construcciones hospitalarias, que es el Consejo Nacional de Construcciones Sanitarias, y permite una financiación bastante ágil para actuar eficientemente en la construcción, habilitación y funcionamiento; proporciona, de ese modo, una gran autonomía en materia de construcciones sanitarias. Es cierto que la construcción de hospitales en sí configura el aspecto concreto y material del conjunto, pero de ninguna manera es lo fundamental. Hay otras cosas tanto o más importantes que la construcción de hospitales, cosas que de ponerse en funcionamiento reducirán en mucho la necesidad de dichos hospitales. El ideal sería que los hospitales no existieran y para ello hay que poner en acción ese otro 30% del plan, que es puramente de estructuración, de organización y de fiscalización. Si estamos bien organizados en los aspectos no constructivos, en los aspectos ajenos a la arquitectura, llegaremos al ideal del general Perón, quien, con ese talento intuitivo que lo caracteriza, me manifestó un día, al inaugurar un hospital en Tartagal: “Me agrada entrar a este hospital porque no hay un solo enfermo; están todas las camas vacías”. Y agregó esta reflexión: “Cuando todos los hospitales tengan tantas camas vacías, entonces lo podré felicitar, porque la medicina habrá triunfado”.

Sistematización y ejecución del plan

¿Cómo hemos sistematizado la ejecución del plan de Salud Pública? Hemos partido de un principio muy simple: el hombre aislado, en su propio medio biológico, padeciendo una enfermedad producida por fallas de orden interno, es materia de la medicina asistencial. Cuando ese hombre se enferma porque lo atacan bacterias desde afuera, porque el medio físico (aire, agua, suelo, clima, etc.) lo envuelve y lo perturba, entra a jugar lo que se llama la medicina Sanitaria. Y cuando actúan sobre el hombre actores que no provienen del medio biológico interno ni del medio físico o bacteriológico, sino que provienen del alimento, de la mala vivienda, del vestido deficiente, de perturbaciones de orden psicológico; en una palabra, de causas originadas en el ámbito social, entonces actúa la medicina social.
Tenemos, pues, las tres grandes ramas de nuestro organismo de ejecución: medicina asistencial, medicina sanitaria y medicina social.
La medicina asistencial es individual; la sanitaria siempre defiende grupos o núcleos colectivos; y la social toma la colectividad entera, es decir, la sociedad. La medicina asistencial se ocupa exclusivamente del medio interno; la sanitaria, del medio físico y el bacteriólogo; la social, del medio económico familiar y profesional. La medicina asistencial toma a su cargo ese microcosmos que es el individuo; la sanitaria, el meso cosmos, que es el medio ambiente fisicoquímico y biológico; la social, el macrocosmos, que es toda la órbita humana o medio circundante o comundo, si de alguna manera hemos de traducir a Driesch en su concepto de “Umwelt”.
Además hay características que diferencian en sus métodos a esas tres grandes ramas: la medicina asistencial tiende a resolver el problema individual cuando se ha planteado, es pasiva; la sanitaria es meramente defensiva, pues trata de proteger; la social es activa, dinámica, y debe ser fatalmente preventiva.
La medicina asistencial es reparadora de las fallas patológicas individuales; la sanitaria es profiláctica -concepto que involucra la defensa contra agentes patógenos directos y transmisibles; la social es preventiva -no confundir con profiláctica- porque aborda los factores indirectos de la salud, es decir, los sociales como concausa de las enfermedades degenerativas (por ejemplo: cardiopatías, cáncer, diabetes, reumatismo).
Estas son las tres grandes ramas de la Secretaría de a u Pública de la Nación y de cada una de ellas se desprenden todas las direcciones técnicas especializadas. Naturalmente, esta división es convencional a los fines de la ejecución, pero la realidad es invisible, pues, por ejemplo, allí donde se hace medicina individual se debe hacer medicina sanitaria y medicina social y viceversa. Los grandes problemas de la salud pública argentina
No voy a explicar en detalle los grandes problemas sanitarios porque no me alcanzaría el tiempo. Solamente quiero enunciar cómo planteamos los problemas fundamentales, porque entiendo que plantear un problema con claridad es tenerlo prácticamente resuelto. Por lo menos, en vías de solución.
En medicina nos hemos pasado muchos años conversando; ahora debemos entrar en acción, y para ello sólo se requieren las cuatro o cinco ideas fundamentales que he expuesto y que señalan nuestros objetivos trascendentes.
Lo primero que hemos hecho, pues, es plantear nuestros grandes problemas sanitarios nacionales, que son los siguientes:
1º) Falta de camas.
2º) Epidemias y endemias graves, comenzando por el flagelo más terrible que aún no podemos exterminar, pero que creo que dentro de cuatro años lo tendremos en vías de dominar: me refiero a la tuberculosis. El paludismo, que lo tenemos prácticamente liquidado. La lepra, cuya solución consiste en tener 4 ó 5 grandes establecimientos, además de los que ya tenemos para internar a los leprosos que aún circulan y contagian. Es un problema que se puede circunscribir rápidamente. La brucelosis, el tracoma, la uncinariasis, son problemas conocidos y cuyas soluciones son posibles de alcanzar con una buena organización. Las venéreas han tenido una reducción del 30% sobre los datos de 1946.
3º) Mortalidad infantil y disminución de la natalidad en los grandes centros urbanos. Hay factores de orden social que inciden en la mortalidad infantil que tendrán que desaparecer. Podemos reducir la mortalidad infantil del interior aproximándola a las cifras aceptables de la Capital Federal. La mortalidad infantil en la Capital Federal es del 42 %0 y, en cambio, en Jujuy es del 200, 250 y 300 %c. Buenos Aires en 1898 tenía una mortalidad de casi 200 %c y actualmente su cifra se acerca a la de los países más civilizados. ¿Por qué no hemos de lograr en el norte la misma reducción? Como plan inmediato hemos creado en un año 50 centros de protección al niño y a la madre; en 20 años anteriores se habían creado 48; nosotros, en un año hemos creado 50. Son centros simples, económicos, que permiten una acción muy eficaz. Esperamos instalar en los cuatro años restantes 400, distribuyéndolos profusamente por todo el territorio de la República. En este sentido, hemos reducido nuestro programa inicial, un poco ambicioso, y lo hemos circunscrito a cosas más prácticas y concretas. En algunos centros urbanizados estamos levantando maternidades integrales; pero, por ahora, la solución más simple es el centro de higiene maternal e infantil. No se trata de discutir qué es lo que hay que hacer. Eso ya lo sabemos. Lo que tenemos que discutir es cuál es el camino más directo, más barato y más rápido para llegar al objetivo que es: reducir la mortalidad infantil.
4º) El cuarto problema es el de la subalimentación en el interior. Según la estadística del profesor Escudero, hay un tercio de nuestra población en estado de subalimentación, que no come lo suficiente para vivir en estado de salud. Es un problema médico- social y al mismo tiempo un problema económico de distribución de los alimentos. Hay una mala distribución de nuestra riqueza alimenticia.
5º) La invalidez y la muerte prematuras que nos produce en la Argentina una sangría anual de 50.000 hombres que no debieron haberse muerto y que mueren por falta de cuidados médicos o medidas preventivas.
6º) El costo de los medicamentos es, evidentemente, una cuestión que tenemos que resolver y que todavía no tiene visos de solución, a pesar de “Emesta” y de nuestros esfuerzos en ese sentido. Las medidas compulsivas no pueden ser definitivas. Hay que buscar la materia prima, facilitar el desarrollo de la industria privada y hacer que el pueblo pueda disponer de medicamentos tipificados y estandarizados. En estos momentos, sola mente el 30% o 35% de la población compra medicamentos, porque son sumamente caros y no están al alcance de todos. E costo de producción industrial es muy alto, y en el interior e país es difícil que el pueblo pueda adquirir medicamentos tan costosos. Sólo puede solucionarse eso con una industria adecuada, encauzada por el Estado, a fin de producir medicamentos tipificados a bajo costo para los sectores menos pudientes, sin perjuicio de aquellos que por su presentación pueden calificarse de “lujosos”. En materia de industria farmacéutica, hay muchos lujos, pero tampoco se puede volver -porque es imposible- al régimen patriarcal de la botica.
7º) Otro problema es el de la coordinación de la higiene pública, evitando que las ciudades se construyan o desarrollen en forma antihigiénica, con sus mercados, plazas, edificios públicos, cementerios mal ubicados. Son problemas de higiene pública, que estamos estudiando por medio de nuestro instituto especializado, que ya ha producido importantes trabajos de investigación en la materia, con la colaboración de arquitectos urbanistas y médicos higienistas.
8º) Los hospitales de beneficencia privados constituyen un problema de financiación muy serio. Lo que conviene, por ahora, es ayudarlos a subsistir y no incorporarlos al régimen del Estado, porque sería un gran peso para éste y se perdería la colaboración de grandes núcleos de vecinos. Hay unos 800 hospitales de este tipo y su sostenimiento a cargo exclusivo del Estado determinaría la inmediata paralización de nuestros fondos disponibles para las nuevas obras de salud pública. Para hacer las cosas nuevas que requiere el país, necesitamos que lo que ya existe siga funcionando lo mejor posible, sin gravar por ello las finanzas nacionales. Por eso soy contrario a la expropiación o nacionalización -por ahora- de esas organizaciones privadas, y soy partidario, en cambio, de ayudarlas y apoyarlas, a fin de que la iniciativa siga siendo privada, porque de esa manera haremos que todo el mundo contribuya a la salud pública y cumpla con el deber correlativo con respecto a sus conciudadanos menos pudientes.
9º) El problema de la estadística lo hemos resuelto en parte mediante una organización de Demología Sanitaria. En esto, como en otras tantas cosas que el Presidente ha señalado, no sabíamos cuántos éramos ni cuánto teníamos. Se han efectuado censos de establecimientos médicos y de enfermos. Realmente, es éste un trabajo previo a cualquier elaboración de planes.
Naturalmente que esta organización demológica nos está llevando mucho tiempo. Se trata nada menos que de determinar directamente el número de enfermos por cada tipo de enfermedad. Hasta ahora nos hemos manejado con índices que nos permiten apreciar la situación de modo indirecto, tomando grupos de personas que representan en pequeña escala a toda la colectividad. Hemos recurrido así, por ejemplo, a estadísticas de mutualidades, que tienen muy bien registrados a sus socios y a las enfermedades de éstos. Hemos recurrido también a las estadísticas de poblaciones chicas. Y de ahí hemos obtenido algunos índices. Claro está que esto no es una estadística verdadera, sino meramente aproximada y puede conducimos a errores. Estos sistemas indirectos nos tenían convencidos de que el número de habitantes del país era de 14 millones, y resultó por el método directo del censo que somos 16 millones. Vale decir, que el sistema indirecto tiene un apreciable porcentaje de error, pero mientras no tengamos cifras más exactas debemos guiamos por índices y por los datos que hasta la fecha hemos podido acopiar, pues no podemos detener nuestra obra a la espera de la estadística exacta, en cuya tarea estamos.
10º) El contralor del trabajo obrero y el sistema industrial de trabajo es para Salud Pública más bien un problema de educación sanitaria del obrero y del patrón.
11º) Tenemos el problema de la organización de la medicina preventiva que por ahora es tarea de simple coordinación con el Instituto de Previsión, cumplida por el Consejo de Medicina Preventiva.
12º) El problema de la utilización del clima como medio terapéutico. Hemos inaugurado ya dos hospitales termales para obreros.
13º) La organización de la profesión médica es una e as cuestiones más difíciles que tiene la salud pública, porque nuestra profesión no está organizada. Perón dijo, hace unos cinco anos, que el problema fundamental, antes de organizar la salude del país era el de organizar a los médicos, y les hizo a los colegas una reflexión muy gráfica. Dijo el general Perón en un discurso que pronunciara en la Secretaría de Trabajo y Previsión (no recuerdo textualmente las palabras pero sí el concepto): “En la guerra, cuando el enemigo invade a un país se le opone un ejército; no se da a cada habitante un fusil para que detenga al enemigo que avanza en forma metodizada. Con las enfermedades pasa lo mismo. Son ejércitos bien organizados y si dejamos que cada médico actúe aisladamente no vamos a acabar nunca con las enfermedades. Hay que organizar colectivamente la profesión médica para atacar los males colectivos”. Estas palabras, pronunciadas por el general Perón hace cinco años, siguen constituyendo el programa más serio de trabajo para nosotros: organizar a los médicos. He ahí un enorme problema y los que son del oficio -y me escuchan- saben a qué me refiero.
El ejercicio privado de la medicina se va restringiendo poco a poco a pequeños núcleos sociales de población pudiente, que alcanzan apenas a un 10 ó 15 por ciento de la población total. Los grupos no pudientes se mutualizan o gremializan o indirectamente socializan a la profesión: ese ya no es un problema que afecte al Estado, sino al ejercicio privado de los médicos. Ellos deben defenderse y sólo podrán defenderse cuando hagan lo que todo el mundo: unirse en una institución gremial seria y sin tendencias políticas.
14º) El plan de educación sanitaria que se cumpla por medio del Instituto de Difusión y Propaganda Sanitaria.
15º) La política sanitaria internacional. Últimamente hemos firmado varios tratados y hemos sido fundadores de la Organización Mundial de la Salud, actualmente reunida en Ginebra. Cada uno de los problemas enunciados está en vías de solución.

Los cuatro objetivos de la Secretaría de Salud Pública

La acción de la Secretaría de Salud Pública actualmente tiende a concentrarse en cuatro objetivos: Primero: Llevar el país a tener una cama por cada 100 habitantes, o sea, 10 camas por cada mil habitantes. Segundo: Organizar la profesión médica. Tercero: Llevar a todo el territorio la acción por medio de campañas integrales tomando zonas geográficas y sociales para exterminar las enfermedades endémicas, como la uncinariasis en Corrientes’ el paludismo en las provincias del noroeste; el tracoma en las provincias del centro. Cuarto: Redacción definitiva del Código Sanitario de la Nación, de acuerdo a lo dispuesto por el artículo 10 de la Ley N° 13.012.
Voy a decir algunas palabras más sobre la falta de camas. Está establecido que un país bien organizado debe tener 10 camas por cada mil habitantes, que se reparten según las distintas especialidades. Se toma como ejemplo para establecer los índices mínimos de necesidad de camas a países como Suecia, que han logrado, entre otras cosas, hacer desaparecer la tuberculosis porque llegaron a disponer de una cama por tuberculoso que se muere. Nosotros, en cambio, tenemos 16.000 tuberculosos y 4.000 camas, es decir, un déficit de 12.000 camas. Cargamos, pues, con 12.000 tuberculosos dispersos que infectan a sus familiares o a sus vecinos, y como se calcula que cada tuberculoso antes de morir contagia a 10 personas, pueden deducirse las consecuencias que entraña para el país la falta de camas. La única solución consiste en poder aislar a todo tuberculoso precozmente sustrayéndolo del medio familiar y curarlo. El ideal es, pues, llegar al mínimo indispensable de camas que tienen los países más adelantados. Por la ley N° 13.019, a la que me he referido antes de un modo general, se calculan en 80.000 camas las necesidades totales de la Nación. Con la elevación del número de camas también se solucionaría -entre otros- el problema de los alienados y de los leprosos.
Nuestro país con 16 millones de habitantes debería tener 160.000 camas para todo tipo de afecciones, comprendiendo afecciones clínicas, de cirugía, maternidades, patología de la mujer y del niño, cirugía especializada, asistencia de alienados, sanatorios para tuberculosos, colonias para leprosos, etc. Actualmente, en 1948, tenemos 70.000, es decir, que hay un déficit de 90.000 camas.
Las proporciones del número de camas por cada tipo de enfermedad son perfectamente conocidas por la técnica hospitalaria.
Así, se sabe que para alienados deben existir de 2 a 4 camas por cada mil habitantes. Nosotros no llegamos al 1 %o.
Teníamos, en 1946, 60.000 camas, es decir, un déficit de 100.000 camas con respecto a la cifra real del número de habitantes del país. En aquel entonces, 1946, el cálculo de la población era de 14.000.000 de habitantes en todo el país; por eso el déficit calculado aparecía entonces sólo de 80.000 camas. A dos años de aquel cálculo, a pesar de las 10.000 camas nuevas, seguimos, en verdad, con un déficit de 90.000, pues lo habíamos calculado -aclaramos- sobre 14 millones de habitantes en lugar de 15 millones. Sea cual fuere el déficit, lo cierto es que se ha reducido en 10.000 camas, computado en esta cifra no sólo lo habilitado por la Nación, sino por todas las organizaciones médicas municipales, provinciales y privadas.
El déficit se reducirá enormemente cuando comience la habilitación de los hospitales proyectados para cubrir la diferencia en 5 años.

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Valor económico del hombre argentino

Muchas veces nos hemos preguntado cuánto pierde el país por causas de enfermedad. Los cálculos hechos en Estados Unidos para Estados Unidos demuestran que allí se pierden al año diez mil millones de dólares por enfermedad. Nosotros, con la décima parte de población -y en el supuesto de que estuviéramos tan adelantados corno ellos en materia sanitaria- tendríamos alrededor de 4.000 millones de pérdidas anuales por enfermedad, suponiendo, se entiende, una proporción de uno a cuatro entre el dólar y el peso.
Para el cálculo se toma en cuenta: 1º) lo que se pierde por muertes prematuras o “evitables», asignándole a cada hombre un valor actuarial determinado. Teniendo en cuenta que perdemos 50.000 hombres por muertes prematuras al año, llegaríamos también nosotros a una cifra de millones.
2º) Lo que se pierde por invalidez, por jubilaciones prematuras. Sabemos que nuestras cajas conceden al año sobre 3.600.000 afiliados, 25.000 jubilaciones por ese rubro. Y si calculamos que cada uno de ellos cuesta al año 32.000 pesos, término medio, llegamos también a millones.
3º) Las cifras de pérdidas más altas se originan en las enfermedades banales: resfríos, gripes, dolencias transitorias, “minor deseases”, que representan una pérdida cuantiosa para la colectividad. Se calcula que, término medio, el obrero está enfermo ocho días al año. Estimándose la población activa del país en cinco millones, tenemos que son 40 millones de días de trabajo que se pierden por razón de aquellas enfermedades. A un salario medio de $10 diarios, resultarían 400 millones de pesos perdidos anualmente en concepto de “ausentismo” por enfermedad.
4º) A esto hay que agregar lo que el Estado y los institutos privados gastan para atender al que se enferma, lo que el individuo invierte por su cuenta en curarse y el valor del trabajo que se pierde. Puede calcularse, en total, en $400 millones al año lo que se gasta en nuestro país para el sostenimiento de establecimientos médicos.
Calculamos que el público consume en todo el país medicamentos por valor de más de 200 millones de pesos, producidos por la industria farmacéutica y la farmacia. Son, pues, muchos los millones que anualmente se pierden por enfermedad, y ello constituye un lastre para la capacidad productiva del país. Cuando una Nación es fuerte, puede soportar ese lastre, pero de todas maneras es una carga pesada y a los médicos y hombres de Estado nos corresponde encontrar la forma de aligerarla.
Daniel de Foe, el autor de Robinson Crusoe, que además de novelista fue economista, dijo que el hombre es un capital en efectivo. Y Jean Bodin, en 1576, fundador de la economía, afirmó, ya en aquel entonces, que no hay mayor fuerza ni mayor riqueza que el hombre. No puede haber una economía fuerte, una producción alta, sin un pueblo sano y fuerte. Esto lo sostuvieron siempre los viejos economistas, aunque los de ahora, especialmente en nuestro país, han olvidado totalmente los planteos iniciales de los fundadores; dominados por el tecnicismo bancario pareciera que sólo vale el balance de pagos o el valor de los cambios o de los depósitos. Porque nadie se atrevería a discutir que a medida que nuestra riqueza nacional crece, también va creciendo el precio que tiene cada argentino. Posiblemente, hace cinco años un argentino no valía tanto; ahora, con el crecimiento de nuestra renta nacional, hay que cuidar a cada argentino como si fuera de oro, porque es un elemento de producción que cada día vale más y que justifica que gastemos todo lo que sea necesario en defensa de su salud y por ende, de su capacidad de trabajo.

Las etapas del servicio médico

La civilización es un concepto sobre el progreso humano que se refiere al adelanto material: la cultura se refiere habitualmente al progreso espiritual. En la evolución de la salud pública argentina -y en la de todos los países del mundo- se advierten seis etapas:
1) Prehistoria, falta de toda organización médica.
2) Asistencia caritativa de urgencia.
3) Sanidad y profilaxis de las enfermedades infecciosas, organizada por el poder público.
4) Asistencia médica completa con internaciones y contralor científico.
5) Asistencia médica científica a cargo del Estado con servicio social.
6) Asistencia médica, sanidad, y medicina social a cargo del Estado, con servicio social y cultural (educación sanitaria).
La primera etapa, la prehistoria, es aquella en la que no hay nada, como en ciertos pueblos de Catamarca, La Rioja y Jujuy, donde la gente se muere sin asistencia médica. A lo sumo el curandero cumple los ritos más o menos mágicos de todos los pueblos primitivos.
En la segunda etapa de la evolución, los vecinos construyen una sala de Primeros Auxilios para atender lo más grave. Aparece así la organización de la asistencia caritativa que nace de sentimientos cristianos, filantrópicos o de simple ayuda mutua. La Sala de Primeros Auxilios es la primera expresión de la medicina asistencial organizada por el propio pueblo en un gesto de solidaridad y de defensa propia.
Interviene luego la comuna y entonces empiezan a actuar las autoridades y se pasa a otra etapa, que posee más fuerza que la anterior, la etapa de la sanidad. Cuando un enfermo se muere y no se sabe qué enfermedad infecciosa lo ha llevado a la tumba, se establece por el comisario del pueblo, por ejemplo, el cordón sanitario que generalmente se lo confunde con un cordón policial. La actitud del comisario del ejemplo, sugiere, pese a su modestia, la etapa primaria de la sanidad organizada por el poder público.
Un día llega un médico que ha estudiado en Buenos Aires y que trae ideas científicas; reemplaza al curandero, al estudiante de medicina crónico que hacía de médico o al médico viejo. Tenemos entonces el componente científico agregado a la Sala de Primeros Auxilios, caritativamente creada por los buenos vecinos, quienes con ayuda de ese médico no cejan hasta verla convertida en un hospital con algunas camas sobre agregadas. Existe ya el germen de tres cosas: asistencia, sanidad y ciencia. Luego piden un subsidio y entonces la comuna les da unos pesos, la provincia otros y la Secretaría de Salud Pública termina la financiación y amplía las instalaciones. Un buen día los vecinos no pueden seguir con su hospital porque la vida está muy cara; entonces la Secretaría de Salud Pública de la Nación se hace cargo del mismo y se cumple el proceso de estabilización del servicio público.
Esta ha sido la evolución de nuestra asistencia y seguramente, la de cualquier otra del mundo. Hasta aquí hemos llegado nosotros, pero nos faltan las etapas sociales y culturales. Estamos dominados por la etapa científica.
De ese modo los médicos, cada vez más cientificistas a fuerza de ver la lesión, nos hemos olvidado de otras cosas. El árbol nos ha impedido ver el bosque. Nos hemos quedado con la lesión visceral y nos hemos olvidado del macrocosmos, es decir del ámbito social. Es necesario volver a ver fuera del microscopio.
Superando la etapa del hospital de socorro caritativo individual, del microcosmos; superando la etapa de la policía sanitaria, viene la etapa del macrocosmos, la etapa social. Los servicios fueron caritativos al principio; se hicieron científicos más tarde y se completaron con una sanidad. Sólo en estos últimos años se agrega el servicio social a la historia clínica del enfermo y hacen su aparición las visitadoras sociales, que siguen al enfermo y a su familia fuera de los muros del hospital. Recién estamos nosotros iniciando la etapa social de la medicina.

Etapa final de la cultura sanitaria

Prevemos para el futuro el desarrollo de una nueva etapa -la 6a etapa- que irá más allá del servicio social: la etapa de la cultura sanitaria. El hospital con el tiempo no sólo será un lugar de asistencia, de tratamiento, de investigación científica, de profilaxis, de sanidad, de servicio social, sino que será también un centro de cultura. Anexaremos a los hospitales salones de actos y proyectores cinematográficos para educar a la población; para enseñarle a cuidar su salud, que no sólo le pertenece a ella, sino que es de toda la Nación. Ya lo estamos haciendo en los pequeños hospitales de 14 ó 30 camas, donde el salón de espera de consultorios externos se transforma a la tarde en sala de conferencias y de enseñanza a las madres y a los varones. Y estamos agregando salas de espectáculos a los hospitales de crónicos y colonias.
Para que todo esto sea una realidad, es necesario que los médicos no olviden que el hombre es un ente integral, que no hay “enfermos”, como decimos en nuestra jerga médica, sino “hombres enfermos” y al decir “hombres enfermos” nos referimos a todo lo que es el hombre, por compleja que sea su estructura. El hombre no es solamente soma, sino también psicología, es todo un mundo, y el médico, al tener en sus manos, como las brujas de Macbeth, seres purificados por el dolor, los tienen en su máxima y más noble expresión. Es el médico el estudioso que más puede conocer el hombre, porque es la medicina la ciencia que más integralmente trata del hombre. Para ello es fundamental que el médico se aparte un poco del microscopio y deje de ver la lesión del órgano, para ver más las lesiones del sentimiento, del espíritu, del nexo familiar y social.
No nos preocupemos de que el ser humano sea algo inmenso aun en su concreción individual más humilde. Si bien es cierto que cada ser es infinito y hasta parece inabordable, no es menos cierto que para el médico que sabe acercarse a ese abismo del corazón humano no puede haber secretos. Pero es necesario también que él mismo se sublime frente al hombre-social, frente al hombre-familia, al hombre-sentimiento y descuide un poco su inmediato quehacer cotidiano con el hombre-somático; sólo así será el médico un hombre culto y digno de su Medicina, la más noble de las ciencias del hombre.

Lo material y lo espiritual en el proceso sanitario

He dicho que el proceso de la civilización es material y el de la cultura, espiritual. El edificio del hospital, el laboratorio, el técnico, los instrumentos son civilización; pero el espíritu que mueve esas cosas será cartaginés o fenicio, si no adquiere un auténtico sentido cultural, es decir, espiritual.
Lo que digo del médico lo puedo aplicar al pueblo. No basta la presencia física del hospital, que sólo resuelve un problema de socorro individual. Es condición “sine qua non” que ese hospital tenga un espíritu y un sentido cultural. Es necesario simultáneamente educar al pueblo para que pueda comprender las más altas expresiones de la cultura sanitaria, como es la medicina preventiva. Los pueblos del interior, sin asistencia, viven en la prehistoria. He dicho. Hay que llevarles la civilización que es el hospital. En los pueblos que ya tienen hospital, hay que llevarle al hospital un nuevo espíritu y al pueblo la cultura sanitaria, que es la medicina preventiva, síntesis del concepto de salud.
La medicina organizada y dirigida por el Estado es un caso particular de la racionalización, de la organización científica y del ordenamiento racional de las actividades humanas que nació en Descartes, siguió con Taylor y con Fayol. Ellos hicieron la filosofía de la organización, pero no podemos olvidar a Solvay, creador de la “energética social”, y de Goldscheid, el visionario de la Economía Humana, que a principios de este siglo percibieron cosas que recién ahora las estarnos redescubriendo. Recién ahora estas ideas están entrando en su faz de aplicación práctica. Aquellos hombres eran teóricos, visionarios; nadie pensó entonces que años después esas doctrinas iban a tener vigencia y actualidad, y que evitarían, en cierto modo, el choque del individuo con la sociedad.

Dogma: no hay enfermedades sino enfermos

Para que la política argentina de salud pública pueda ser una realidad concreta -insisto- es necesario que a nuestros colegas, los médicos, los entusiasmemos con esta manera de pensar y encarar los problemas. Es necesario que los médicos argentinos aprendan a sustituir la medicina de la enfermedad por la medicina de la salud, un factor negativo por un factor positivo. Es preciso que los médicos destierren un dogma que, a mi juicio, ha hecho mucho daño a la medicina social. Desde que entramos al hospital como practicantes todos nos dicen: no hay enfermedades, hay enfermos. Entonces, nosotros nos dedicábamos a ver enfermos de acuerdo a ese dictado práctico de la medicina individual. Hay que destruir ese dogma que es perjudicial para la concepción de la medicina social.

En realidad hay enfermedades, no enfermos

Interesan las enfermedades y mucho más que los enfermos aisladamente considerados, porque ellas afectan a las colectividades. No interesa tanto al médico sociólogo y al hombre de Estado el enfermo concreto, sino su enfermedad; conocer por qué existe; ir a las causas mesológicas de esa enfermedad. Cuando se produce el fenómeno de un enfermo, ese hecho individual es un índice del problema colectivo. No hay, pues, enfermos, sino enfermedades.
Los médicos debemos pensar socialmente, así iremos, poco a poco, atenuando esta tremenda mecanización en que vivimos hoy en el campo de la medicina, excesiva bioquímica, excesiva física, excesivo desmenuzamiento de la personalidad orgánica del enfermo. Debemos pensar que el enfermo es un hombre, que es también un padre de familia, un individuo que trabaja y que sufre, y que todas esas circunstancias influyen, a veces, mucho más que una determinada cantidad de glucosa en la sangre. Así humanizaremos la medicina.
Me atrevería a decir que nuestro país está pagando en mortalidad y en morbilidad las lagunas de nuestra formación profesional. Esas lagunas que no fueron llenadas en la Facultad de Medicina se traducen ahora en elevados índices de morbilidad y mortalidad. Claro que hay honrosas excepciones. En el interior existen médicos inteligentes y sensibles que comprenden el problema social, que lo ven y lo atienden; pero encontramos uno cada quinientos. Los demás acuden al caso concreto, como quien dice, al detalle de la placa radiográfica.

La riqueza del país está en el hombre argentino

También es necesario que comprendamos todos, no solamente los médicos, que la Nación no reside exclusivamente en nuestros campos, en nuestros cereales, en nuestros maizales; ni reside en la pureza de la sangre de nuestro ganado, ni en los depósitos bancarios, ni en las industrias cada vez más pujantes, ni en tantas otras cosas materiales de las que estamos tan orgullosos. Aceptaría que la Nación está en gran parte en nuestra geografía, en nuestra historia, en nuestros emblemas y tradiciones. Pero m siquiera podríamos hacer residir la Nación en las ciudades, por bellas que fueren, en los monumentos, en las plazas, porque todo nace y termina, en última instancia, en una sola cosa, en el hombre, y más específicamente, en el hombre argentino, que fue capaz de fertilizar esos campos, de criar ese ganado tan puro, de levantar esas ciudades, de hacer la historia y de crear los emblemas y las tradiciones. En ese hombre argentino está la verdadera riqueza, la verdadera Nación. Cuidar a ese hombre, cuidarlo física y mentalmente, es la mayor responsabilidad de la Secretaría de Salud Pública de la Nación.
Por eso, cuando me dicen que gastamos mucho, yo respondo que en realidad no hay una inversión más justificada ni más provechosa que la destinada a proteger la salud. A la larga, se beneficiará la colectividad. El Estado no puede ni debe organizar esta protección solamente por filantropía o por humanidad o por motivos sentimentales.
No quisiera abusar del lenguaje crematístico cuando digo que el Estado no hace ni puede hacer filantropía ni obras de caridad, ni las subestimo al calificar de sentimentales estas motivaciones; simplemente deseo probar que el rendimiento, la eficiencia del esfuerzo colectivo, la productividad del trabajo nacional -es decir, la riqueza- depende de la salud del pueblo, por eso el Estado al gastar en centros sanitarios, hospitales e institutos de investigación, hace una inversión lucrativa por muchos motivos.
Gastar en centros sanitarios, en hospitales, en institutos de investigación, es una operación lucrativa, repito; pero no se tomen mis palabras en su sentido material, porque el dolor, el sufrimiento humano, no puede ser objeto de especulación ya que es un don, el de la vida y el de la salud, que nos viene de Dios para cumplir con nuestro destino, para hacer felices a nuestros hijos, para ser útiles a la sociedad y para asegurar la grandeza y la prosperidad de la patria.

Extraído de “Ramón Carrillo. Política sanitaria argentina”, Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación 2006 (Selección de capítulos del libro Política sanitaria argentina del Dr. Ramón Carrillo, 1949).

Ramón Carrillo: “Hacia una mayor precisión en los fines del hospital y de la asistencia médica”

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Tags: ramón carrillo | salud pública | sanitarismo

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