Formulario de denuncia de Hospitales

PACIENTE INTERNADO

Apellido y Nombres*

DNI*

Género*
—Por favor, elegí una opción—FMX

Fecha de evento*

HOSPITAL

Nombre del Hospital*

Localidad*

Télefono de contacto (incluir código de área)*

Nombre de funcionario administrativo

E-Mail*

Diagnóstico presuntivo*

Adjuntar*

Observaciones