Las obras sociales ocupan un rol fundamental en el sistema sanitario argentino. En el país, este sistema se compone de tres grandes subsectores que proveen cobertura de salud: público, prepagas (privado) y obras sociales.
Según el último censo, más de 25 millones de personas acceden al sistema de salud a través de las obras sociales. Los afiliados son los trabajadores en relación de dependencia, jubilados y pensionados, autónomos, personas sin cobertura médico-asistencial, quienes se incorporan al seguro de salud mediante convenios de adhesión, monotributistas, personal del servicio doméstico, pasantes o voluntarios.
Tanto las empresas de prepaga como las obras sociales deben prestar atención médica, internación y descuentos en medicamentos, garantizando una cobertura mínima y obligatoria que está enumerada en el Programa Médico Obligatorio (PMO).
Pero entonces, ¿cuáles son las diferencias entre las obras sociales y el sistema de medicina prepaga? Hay una distinción fundamental: mientras las prepagas funcionan como empresas de asistencia de salud para clientes que abonan cuotas personales proporcionales al volumen de servicios que reciben, las obras sociales tienen por ley una constitución solidaria y una equidad en la distribución de las prestaciones.
El sistema equitativo y solidario de las obras sociales
Las obras sociales están establecidas en un sistema solidario donde los beneficiarios aportan a un «fondo común» administrado por los mismos trabajadores a través de organizaciones sindicales.
Se financian con los aportes de los trabajadores y de los empleadores. A cada trabajador en relación de dependencia se le descuenta un 3% de su sueldo para financiar su obra social y el empleador aporta otro 6 %.
Quienes tienen altos salarios y los de los salarios más bajos obtienen como contraprestación una asistencia idéntica, sin discriminación, gracias a la propia solidaridad del sistema. Todos aportan cada mes y el financiamiento para cada prestación está disponible para quien la necesite siempre.
La ley 23661 determina que es “objetivo fundamental proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mejor tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva”.
El trabajador, a través de las obras sociales, en los hechos, obtiene cobertura total, al igual que la que obtiene un socio de una entidad de medicina prepaga.
En cuanto al PMO, si bien es un piso de prestaciones básicas, cabe destacar que, cuanto más compleja es la enfermedad, más abarcativa es la cobertura médica incluida. Por ejemplo, una internación, una cirugía, un tratamiento oncológico tienen cobertura al 100%. También discapacidad y enfermedades crónicas complejas. El embarazo, el parto y el primer año de un recién nacido, también.
De este modo, un trabajador a través de su obra social puede contar con que a lo largo de su vida, en cualquier circunstancia de salud personal o de su familia, será asistido y protegido.
Qué suma la prepaga
Habitualmente las prepagas parten de ese piso prestacional para ofrecer beneficios que superen la cobertura del PMO. La realidad es que la mayoría de las veces el verdadero beneficio no es médico sino que pasa por hotelería a la hora de una internación y acceso directo (sin trabas administrativas) a los servicios.
Salud desde el sector público en Argentina
El sector público, finalmente, garantiza salud a quienes no se encuentran en condiciones de ingresar a una obra social (porque son desempleados o no cuentan con trabajo formal) y no pueden acceder al valor de cuota de un servicio privado. También en este caso, la cobertura incluye todo aquello previsto por el PMO.
Asimismo, el Estado dentro del sector público, complementa su cobertura con Programas de salud específicos orientados a la atención de temáticas especiales. Algunos de ellos:
- Ampliación de la cobertura de medicamentos (Programas como «Remediar»)
- Salud sexual y reproductiva
- Vacunación
Entre otros Programas vigentes.
